Beratung - Zytogenetik - Molekular-Zytogenetik - Sterilität - Molekulargenetik
    Was ist humangenetische Beratung?

    Eine humangenetische Beratung soll helfen, Fragen zu beantworten oder Probleme im Zusammenhang mit einer möglicherweise erblich bedingten Erkrankung zu lösen. Dieses Angebot gilt für alle, die selber an einer genetisch bedingten Erkrankung / Behinderung leiden und/oder für sich, ihre Nachkommen oder Angehörige ein Erkrankungsrisiko befürchten bzw. ausschließen möchten. Aufgabe der humangenetischen Beratung ist es, mit dem/der Ratsuchenden bestehende individuelle Gesundheitsbedenken zu besprechen, um ihn ggf. auf der Grundlage einer umfassenden Diagnostik bei der persönlichen Krankheitsvorsorge/ Lebensplanung zu unterstützen bzw. bei der Familienplanung zu beraten. Nach einem Gespräch über die speziellen Fragestellungen der/des Ratsuchenden wird zunächst ein Familienstammbaum erstellt. Hierbei kommen Erkrankungen und evtl. vorliegende besondere Belastungen in der Familie zur Sprache. Es werden Möglichkeiten und Bedeutung diagnostischer bzw. therapeutischer Maßnahmen erörtert.

    Risikoberechnung in der Genetischen Beratung und häufige Erbgänge
    Gregor Johann Mendel (1833-1884) war ein katholischer Ordenspriester und bedeutender Naturforscher. 1856 begann Mendel im Garten des Klosters seine systematischen Kreuzungsexperimente mit den zuvor sorgfältig ausgewählten Sorten der Erbse. Die Ergebnisse stellte er erstmals 1865 im Naturforschenden Verein in Brünn vor. Im deutschen Sprachraum bürgerte sich das Verb "mendeln" ein mit der Bedeutung, dass bestimmte vererbte Merkmale in der nächsten Generation in spezifischen Gesetzmäßigkeiten wieder auftreten. Mendelnde Merkmale werden durch Genorte auf den Autosomen (Chromosomen Nr. 1 bis Nr. 22) oder den Gonosomen X und Y bestimmt. Die nach ihm benannten Mendelschen Regeln der Vererbung bilden auch heute noch in vielen Fällen die Grundlage für die Risikoberechnung in der genetischen Sprechstunde. Dazu ist es erforderlich, die Familienmitglieder des/der Ratsuchenden systematisch zu erfassen. Ein lückenlos dokumentierter Stammbaum ist dabei ein wichtiges Instrument und gibt einen Überblick über das Vererbungsmuster von Erbkrankheiten. In der nachfolgenden Abbildung sind die Symbole aufgeführt, die für die Darstellung von Stammbäumen verwendet werden.



    Die einfachsten genetischen Merkmale hängen nur vom Genotyp an einem einzigen Genort ab (monogen vererbte Merkmale). Dominanz und Rezessivität sind Eigenschaften von Merkmalen, nicht von Genen.

    Bei der Stammbaumanalyse geht es im Wesentlichen um zwei Fragen:
    1.Wird das zu untersuchende Merkmal (also die Erbkrankheit) über die Autosomen (Chromosomenpaare 1 bis 22) oder die Gonosomen (Geschlechtschromosomen XX bzw. XY) vererbt?
    2.Liegt ein dominanter- oder ein rezessiver Erbgang vor?
    Bei dominanten Erbgängen reicht ein dominantes Allel (entweder von der Mutter oder vom Vater) für die Ausbildung der Krankheit (Aa oder AA).
    Dagegen müssen bei rezessiven Erbgängen beide Allele identisch sein (aa) , damit es zur Merkmalsausbildung kommt.

    Autosomal dominanter Erbgang
    Bereits ein betroffenes Allel führt zur Ausprägung eines Merkmals. Die Wahrscheinlichkeit der Weitergabe beträgt 50%. Merkmalsträger finden sich in jeder Generation. Sowohl männliche als auch weibliche Personen sind gleichermaßen betroffen.



    Autosomal rezessiver Erbgang
    Bei einem rezessiven Erbgang prägt sich ein Phänotyp nur dann aus, wenn beide Allele des verursachenden Gens mutiert sind. Heterozygote Anlageträger sind gesund, homozygote erkrankt. Von Compound-Heterozygotie spricht man, wenn auf beiden Allelen zwei unterschiedliche Mutationen vorliegen.
    Eine häufige Frage in der genetischen Beratung betrifft das Erkrankungsrisiko für Kinder eines ratsuchenden Paares ist, wenn in einer der Familien eine autosomal-rezessive Erkrankung aufgetreten ist.
    Gesunde Eltern eines Kindes mit einer autosomal-rezessiv vererbten Erkrankung sind Anlageträger, weshalb in jeder weiteren Schwangerschaft ein Wiederholungsrisiko von 25% besteht. 50% ihrer Kinder sind ebenfalls gesunde Anlageträger, 25% tragen kein mutiertes Allel.



    Eine weitere Situation betrifft die Risikoabschätzung für Paare, die blutsverwandt sind. Für die häufigste Situation, die Ehepartner sind Cousin und Cousine 1. Grades, gilt, dass sie ein gemeinsames Großelternpaar und daher 1/8 ihrer Gene gemeinsam haben. Damit stellt sich in der Genetischen Beratung eines konsanguinen Paares mit einer autosomal-rezessiv vererbten Erkrankung in der Familie die Frage, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein Kind die Mutation aus beiden Familienzweigen erbt und erkrankt.

    X-chromosomaler Erbgang
    Bei der X-chromosomalen Vererbung wird ebenfalls zwischen einem dominanten und einem rezessiven Erbgang unterschieden. Das für ein bestimmtes Merkmal relevante Gen liegt in diesem Fall auf dem X-Chromosom. Von diesem Gonosom finden sich bei der Frau 2 Kopien, beim Mann jedoch nur eine Kopie.
    Bei X-chromosomal-rezessiven Erkrankungen sind männliche Nachkommen einer - in der Regel - symptomfreien Konduktorin betroffen, wenn sie von der Mutter das X-Chromosom mit dem mutierten Gen erben. Frauen können erkranken, wenn der Vater betroffen ist und die Mutter Konduktorin - im Beispiel Person mit der Nr. 12. Es gibt keine Übertragung von Vater zu Sohn, dennoch kann dieser Eindruck entstehen, wenn der Vater betroffen und die Mutter Konduktorin ist - im Beispiel Person Nr. 11.
    Ein bekanntes Beispiel für die geschlechtsgebundene-rezessive Vererbung ist die Rot-Grün-Sehschwäche (Farbsehschwäche), die häufiger im männlichen Geschlecht auftritt.



    Weitere Erbgänge:
    Neben den genannten häufigen Mendelschen Erbgängen gibt es einige andere Vererbungsmodi, die in der Genetischen Beratung ggf. berücksichtigt werden müssen:

    -X-chromosomal-dominante Vererbung (z.B. Rett-Syndrom)
    -Mitochondriale Vererbung (z.B. MELAS, MERF, Kearns-Sayre-Syndrom)
    -Genomic Imprinting (z.B. Prader-Willi-Syndrom, Angelman-Syndrom)
    -Y-chromosomale (holandrische) Vererbung (z.B. bei Störungen der -Spermiogenese)
    -Somatische Mosaike autosomal-dominanter Letal-Mutationen (z.B. McCune- -Albright-Syndrom)
    -Co-dominante Vererbung (z.B. HLA-Haplotyp)

    Wann sollte eine Beratung erwogen werden?
    Eine humangenetische Beratung sollte erwogen werden, wenn bei einem Ratsuchenden oder in seiner Familie Erkrankungen aufgetreten sind, die genetisch (mit-)bedingt sein könnten. Diese können den Ratsuchenden selber oder die Gesundheit seiner (möglichen) Nachkommen betreffen. Situationen, in denen eine genetische Beratung angezeigt ist, sind u.a.:

    • unklare Fehlbildungen (bei Familienangehörigen)
    • körperliche und/oder geistige Entwicklungsstörung
    • bekannte Chromosomenveränderungen bei Familienangehörigen
    • Stoffwechselerkrankungen, z.B. Mucoviszidose, Phenylketonurie
    • aufgetretene genetisch bedingte Erkrankungen, z.B. Hämophilie, Muskeldystrophie
    • mehrere Fehl- oder Totgeburten
    • unerfüllter Kinderwunsch nach Abklärung anderer Ursachen
    • Risikoschwangerschaften vor geplanter pränataler Diagnostik, z.B. erhöhtes mütterliches/väterliches Alter, nach forcierter Sterilitätstherapie
    • Störungen im Verlauf einer Schwangerschaft (nach Röntgen- bzw. Medikamentenexposition, Infektionen)
    • Blutsverwandtschaft


    Die humangenetische Beratung sollte im Idealfall jeglicher genetischen Diagnostik vorausgehen. Zumindest muß das Angebot der genetischen Beratung bestehen bei Erhebung eines auffälligen Untersuchungsbefundes oder wenn abzusehen ist, daß der Befund einer Untersuchung für den Einzelnen oder seine Familie weitreichende Konsequenzen haben könnte.
    Was ist bei der Beratung zu berücksichtigen?
    Für alle ärztlichen Handlungen gelten allgemein bindende Prinzipien, die in der ärztlichen Berufsordnung festgelegt sind. Diese Prinzipien wie Vertraulichkeit und Schweigepflicht gelten selbstverständlich auch für die humangenetische Beratung und Diagnostik. Allerdings können diese Prinzipien mit dem ärztlichen Grundsatz, Schaden und Leiden für Dritte zu verhindern, in Konflikt geraten. In der Humangenetik werden zum Teil Befunde erhoben, aus denen Rückschlüsse auf gesundheitliche Risiken für weitere Familienangehörige und deren Nachkommen möglich sind. Eine Weitergabe dieser Informationen durch den Humangenetiker auf Verlangen des/der Ratsuchenden ohne Einverständnis der betroffenen Person verletzt deren Patientenautonomie. Werden umgekehrt Informationen unter den Mitgliedern einer Familie nicht weitergegeben, werden betroffenen Personen unter Umständen für sie wichtige Informationen vorenthalten. Die Lösung diese Konfliktes kann nur im Einzelfall zusammen mit den Ratsuchenden gefunden werden.

    Auch unter der Berücksichtigung des geschichtlichen Hintergrundes erwächst hieraus die Verpflichtung zu einem besonders sorgfältigen Umgang mit patientenbezogenen Daten nach den genannten Prinzipien und im Zweifel zu einer eher restriktiven Auslegung. Eine Weitergabe von Informationen darf nur nach schriftlicher Entbindung von der Schweigepflicht und nur bezogen auf eine konkrete Frage oder die zuvor informierte Person erfolgen.
    Was sind die Ziele der humangenetischen Beratung?
    Aufgrund der großen Tragweite genetischer Diagnosen mit zum Teil einschneidenden Veränderungen der Lebenssituation oder Lebensplanung darf die Inanspruchnahme genetischer Beratung und Diagnostik nur auf freiwilliger Basis erfolgen. Daraus folgt, daß genetische Untersuchungen weder mittelbar noch unmittelbar erzwungen werden dürfen. Das Recht auf Nichtwissenwollen muß respektiert werden, ebenso darf niemand zum Verzicht auf Aufklärung und Diagnostik gedrängt werden.

    Entscheidungen bezüglich der Lebens- und Familienplanung können nur von den Betroffenen persönlich auf der Grundlage eines individuell erwünschten Wissens bzw. für sie tragbaren Wissens gefällt werden. Diese besondere Problematik erfordert eine Kommunikation besonderer Art. Diese ist auf die ratsuchende Person konzentriert und schließt im Idealfall jede direktive Einflußnahme durch den Beratenden auf die/den Ratsuchenden aus.

    Aus der Information einer Beratung oder aus Befunden genetischer Diagnostik können Probleme neu entstehen. Wir sehen es auch als unsere Aufgabe an, Hilfe bei der Bewältigung bestehender bzw. neu entstandener Probleme zu leisten. Dies geschieht durch das Angebot wiederholter Gespräche oder durch Vermittlung von Kontakten zu Selbsthilfegruppen oder anderen Betroffenen bzw. deren Familien.
    Praktische Aspekte der humangenetischen Beratung
    Genetische Beratung in unserer Praxis erfolgt nach den oben genannten Prinzipien unter Berücksichtigung der Leitlinien zur genetischen Beratung des Berufsverbandes Medizinische Genetik. Die Voraussetzungen der entsprechenden Qualifikation werden erfüllt durch die Ausbildung der leitenden Ärztin und Führen der Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik
    Die Beratungen erfolgen nach Vergabe fester Termine, wobei für ein Erstgespräch in der Regel eine Stunde eingeplant wird.
    Die Kosten der genetischen Beratung und der weiterführenden Diagnostik werden bei Vorliegen einer medizinischen Indikation von den Krankenkassen übernommen. Hierzu benötigen wir eine vom Hausarzt oder einem anderen Facharzt ausgestellte Überweisung.
    Sterilität / Kinderwunsch

    Im Rahmen der Diagnostik und Behandlung bei ungewollter Kinderlosigkeit ist eine humangenetische Beratung und die Durchführung einer Chromosomenanalyse aus dem Blut beider Partner vorgesehen.

    Von vielen Paaren werden diese Maßnahmen als eine zusätzliche Hürde auf dem Weg zur Verwirklichung Ihres Kinderwunsches empfunden.
    Die genetische Beratung dient der Abklärung möglicher genetischer Ursachen der Sterilität sowie eventuell vorhandenen Risiken für ein Kind.
    Dabei wird auch ein Familienstammbaum über 3 Generationen erstellt, um nach möglichen genetisch bedingten Erkrankungen in der Familie zu forschen.
    Im Gespräch werden die verschiedenen genetischen Aspekte der Sterilität behandelt.
    Es besteht die Gelegenheit, möglicherweise bestehende Befürchtungen zu erörtern.

    Bei einem Teil der Paare mit unerfülltem Kinderwunsch ist die Ursache durch genetische Faktoren bedingt oder mitbedingt. Besonders bei Männern mit einem auffälligen Spermiogramm (OAT-Syndrom) finden sichChromosomenveränderungen 5-10mal häufiger als in der übrigen Bevölkerung.
    Auch bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Chromosomen-Veränderung erhöht.

    Daher wird die Durchführung einer Chromosomenanalyse empfohlen, um eine chromosomale Ursache der Sterilität auszuschließen. Chromosomenveränderungen können die Anzahl der Chromosomen einer Zelle (numerische Aberrationen) oder den Aufbau eines einzelnen Chromosoms betreffen (strukturelle Aberration). Strukturelle Veränderungen in balancierter Form sind für deren Träger häufig ohne Krankheitswert und bleiben daher oft unbemerkt. Probleme können jedoch entstehen, wenn eine solche Chromosomenveränderung durch einen "Fehler" bei der Keimzellenbildung in unbalancierter Form weitergegeben wird.
    Dies kann die Ei- bzw. Samenzellen in gleicher Weise betreffen.

    Mögliche Folgen sind:

  • Sterilität
  • Gehäuftes Auftreten von Fehlgeburten
  • Erkrankte Nachkommen

    Bei den zahlenmäßigen Veränderungen des Chromosomensatzes kommen als Ursache für eine Sterilität in erster Linie Veränderungen in der Anzahl der Geschlechtschromosomen in Frage.
    Bestimmte Formen der männlichen Sterilität können durch molekulargenetische Untersuchungen (Untersuchungen einzelner Erbanlagen) abgeklärt werden.
    Die Untersuchungsbefunde werden ca. 2-3 Wochen nach der Blutentnahme vorliegen. Ein auffälliger Befund wird den Patienten im Rahmen eines Beratungs-Gespräches erläutert.
    Alle wichtigen Informationen über Inhalt der Beratung und erhobene Befunde werden in schriftlicher Form in einem humangenetischen Gutachten für die Patienten und die behandelnden Ärzte zusammengefasst
    Es bleibt die Entscheidung der Patienten, welche Konsequenzen sie aus dem Beratungsgespräch und den Befunden ziehen.


        Literatur

    Richtlinie der GeKo zur genetischen Beratung, Bundesgesundheitsbl 54:1248 (2011)
    GenDG Bundesgesetzblatt 50,I, 2529 (2009)
    Emery and Remoin’s: Principles and Practice of Medical Genetics 5th ed. Elsevier Ltd (2007)
    Harper: Practical Genetic Counseling 6th ed, Arnold (2004)
    Schneider, Counseling about Cancer (2 ed)Wiley-Liss (2002)
    Young, Risk Calculation in Genetic Counseling (2 ed), Oxford University press (1999)
    Bontron et al, Clinical Genetics, a Case Based Approach, WB Saunders (1998)

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